通信地址：××省××市（县）××区（乡）××街（镇）××号,邮政编码;手机、办电、宅电。

法定（或指定、委托）代理人：×××（法定代理人、指定代理人或与当事人有近亲属关系的委托代理人的，在此括号内注明与当事人的关系），性别，职业（或工作单位和职务）及住所。委托代理人是律师的只写明姓名、单位、职业。通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。

被申请人：×××（一、二审诉讼地位），基本情况、通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。

原审××：〔注：原审其他当事人按原审诉讼地位表述，例如，一审终审的，列为“原审原告”、“原审被告”等；二审终审的，列为“二审上诉人（一审原告）”、“二审被上诉人（一审被告）”等。当事人基本情况、通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。〕

原审法院及案号：一审×县（市、区）人民法院，（2007）×民初字第×号；二审×××市中级人民法院，（2008）×民一终字第×号。（经再审的同样列明）

申请再审人×××与被申请人×××因××纠纷一案，不服××中级人民法院于×年×月×日作出的×号已生效民事判决（裁定、调解书），向河南省高级人民法院申请再审。

请求事项

1、撤销原判第×项，依法改判……

2、……（逐项列明具体请求）。

申请法定事由

1、有新的证据，足以推翻原判决（裁定）；

2、……（以民诉法第一百七十九条一、二款规定的事由为依据，将认为符合的事由逐项列明。）

事实及理由

1、有新的证据，足以推翻原判决（裁定）第×项。……〔阐明新的证据名称、证明内容及足以推翻原判决（裁定）第×项的理由〕。

2、……（本部分要与申请法定事由部分一一对应，将能够说明事由成立的理由、事实和证据情况简明扼要条理清晰地逐条阐明。）

综上，申请再审人认为申请人的申请符合民事诉讼法第一百七十九条第×款第×项之规定，特申请对本案再审。

此致

河南省高级人民法院

附件：

1、×××人民法院×号民事判决书（裁定书、调解书）×份。

2、……（将申请再审人提供的与案件有关的文书、材料一一列明并在所提交的材料上注明相对应的序号。）

申请人：×××

（签名、捺印、盖章）

××××年××月××日