本户房屋座落 区（县） 街道（镇） 路
弄（新村） 支弄 号 室。房屋承租人或受配人姓名 ，经与本户同住成年人（其中六十周岁以上老年人 ）协商一致，同意购买上述房屋。上述所购房屋确定为
（个人/共同）所有，按分共有的，共有份额为
。约定的所有权人承诺，保证老年人
的居住权利。
经约定的所有权人同意，委托 代为办理购买公有住房的一切手续。
本户人员中若在他处购买公有住房的，所购公有住房的地址为
区（县） 街道（镇） 路 弄（新村）
支弄 号 室。
以上内容皆为真实，无误，若有虚假，由此产生的一切法律责任由协议人承担。
六十周岁以上承租人，受配人或同住成年人：
（签名盖章）
承租人或受配人：
（签名盖章）
同住成年人：
（签名盖章）
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